home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Over 1,000 Games / 1,000 Games - Disk 1.iso / arcade / 2075 / order.frm < prev    next >
Text File  |  1996-07-17  |  3KB  |  88 lines
  1.  
  2.     * Order online at http://www.axxis.com/software/rinehart
  3.     * Phone orders, call: (801) 523-8221
  4.     * For FAX orders, dial: (801) 576-5663
  5.     * For E-Mail orders, send to: rinehart@axxis.com
  6.     * For mail orders, Enclose check (U.S.) or money order payable in 
  7.       U.S. funds to:
  8.  
  9.                          William D. Rinehart
  10.                          P.O. Box 891424
  11.                          Houston, TX 77289
  12.  
  13.  
  14.                               Order Form
  15.         --------------------------------------------------------
  16.                            Price         Quantity        Total
  17.         --------------------------------------------------------
  18.         G-Stones III
  19.         Deluxe Edition    $19.95    x    ________   =   ________
  20.  
  21.         G-Quest
  22.         Deluxe Edition    $19.95    x    ________   =   ________
  23.  
  24.         Connectris
  25.         Deluxe Edition    $19.95    x    ________   =   ________
  26.  
  27.                 Only available on 3 1/2 inch floppy disk!
  28.  
  29.      Name:___________________________________________________________
  30.  
  31.      Address1:_______________________________________________________
  32.  
  33.      Address2:_______________________________________________________
  34.  
  35.      City:_____________________________  State:______  Zip:__________
  36.  
  37.      Country:_____________________________
  38.  
  39.      Home Phone (_______) ______-__________
  40.  
  41.      Work Phone (_______) ______-__________
  42.  
  43.      E-Mail:_________________________________________________________
  44.  
  45.  
  46.      Credit Card Type: __ VISA    __ Mastercard    __ AmEx
  47.  
  48.      Account Number:_______________________    Expiration Date:______
  49.  
  50.      __ I authorize AXXIS (TM) Internet to bill my credit card and
  51.         agree to pay the total amount according to card issuer agreement
  52.  
  53.  
  54.         --------------------------------------------------------
  55.  
  56.  
  57.  
  58.      Opinions and suggestions:____________________________________
  59.  
  60.      ______________________________________________________________
  61.  
  62.      ______________________________________________________________
  63.  
  64.  
  65.      The following information is optional, and will be used to
  66.      help the author determine what types of hardware and
  67.      software to support.  Please describe your computer system:
  68.  
  69.      Monitor type:     Standard VGA ___   Super VGA ___
  70.  
  71.      Dos Version: ____________    Computer Speed: ________ MHz
  72.  
  73.      Computer Manufacturer: __________________________________
  74.  
  75.      Do you have a joystick?     YES ___  NO ___
  76.  
  77.  
  78.      Your opinion is highly valued!  What type of game would you like 
  79.      the author to create next?
  80.  
  81.         ______________________________________________________________
  82.  
  83.         ______________________________________________________________
  84.  
  85.  
  86. Thank you for ordering !
  87. ===================================================================
  88.